KARŞIT OLMA-KARŞIT GELME BOZUKLUĞU
Bu yazıda, alanımızda ‘zor çocuk’ olarak tanımlanabilecek çocuk ve ergenlerde görülen Karşıt Olma-Karşıt Gelme Bozukluğu (KOKGB)’nu anlatmaya çalışacağım. KOKGB, 6 aydan daha fazla süreden beri devam eden, öfkeli ya da kızgın bir duygudurumu; tartışmacı ya da karşı gelen davranışlar ve kindarlıkla karakterize bir yıkıcı davranış bozukluğudur.
Aslında bir çocuğun kendi isteklerine göre davranması, başkalarının isteklerinin aksine davranış göstermesi, normal gelişim sürecinin bir parçası olabilir. Normal olarak kabul edilen karşı gelme davranışlarının en çarpıcı örneği, ‘2 yaş sendromu’, ‘felaket 2 yaş (terrible two)’ gibi isimlerin de yakıştırıldığı, 18-24 aylar arasında yoğun olarak görülür. Belirtiler en az 6 ay süreyle ve günlerin çoğunda ortaya çıkıyorsa; gelişimsel olarak yaşıtlarında gözlenene göre daha sık tekrar ediyorsa artık patolojinin başladığından söz edilebilir.
Klinik belirtilere baktığımızda, belirtilerin 3 grupta toplandığını görüyoruz. Birinci grup öfkeli, huzursuz ve çabuk kızan bir duygudurumu ile ilgilidir. Bu gruptaki belirtiler: (a) sık sık tepesi atar; (b) sık sık alınganlık gösterir ya da kolaylıkla kızar; (c) sık sık öfkeli, kırgın, içerlemiş ve güceniktir. İkinci grup belirtiler tartışmacı ya da karşı gelen davranışlar şeklinde karşımıza çıkar. Bu çocuklar, (a) kendilerine göre otorite kabul edilen kişilerle, büyüklerle, yaşıtlarıyla (belirtilerin gözlendiği ortamda etkileşimde bulunduğu kişilerle) sık sık tartışmaya girerler; (b) kendilerine göre otorite kabul edilen kişilerin isteklerine ve kurallara sıklıkla uymaz ve bunlara etkin bir biçimde karşı gelir ya da karşı koyarlar; (c) sık sık, bile bile başkalarını kızdırırlar ve (d) kendi yanlışlarından ya da davranışlarından dolayı sıklıkla başkalarını suçlarlar. Üçüncü ve son gruptaki belirtiler ise kin beslemeyle ilgilidir (son 6 ay içinde en az 2 kez düşmanlık gütme ya da kin besleme). Tanı koyabilmek için burada sayılan 3 gruptaki belirtilerin en az 4 tanesinin, en az 6 ay süreyle ve günlerin çoğunda ortaya çıkması beklenmektedir.
Ağır olmayan KOKGB olgularında belirtiler yalnızca bir ortamla sınırlıdır ki bu da sıklıkla evdir. Tanısal açıdan önemli konulardan biri de bu davranışların kardeşler arasında yaygın olarak görülmesi sebebiyle bu davranışların kardeşler dışında başka kişilerle kurulan ilişkilerde gözlenmesi gerekir. Ağır olmayan vakalarda, bozukluk belirtileri çocuğun yakından tanıdığı kişilerle etkileşimlerde gözlendiğinden klinik muayene sırasında gözlenmeyebilir. Bozukluğun şiddetinin belirleyicisi belirtilerin yaygınlığıdır. Belirtiler iki ortamda gözleniyorsa orta; üç ve daha çok ortamda gözleniyorsa ağır dereceli olarak ifade edilir.
Bu bozukluk çocuğun çevresine (ör. ailesi, yaşıtları, öğretmenleri) kendisinden daha fazla sıkıntı yaşatır. KOKGB olan çocuk ve ergenler, kendilerini öfkeli, karşı gelen ya da karşıt olan kişiler olarak görmezler ve kendi davranışlarını makul olmayan ve kabul edilemez istek, kural ve durumlara tepki olarak görüp kendilerini savunurlar. KOKGB olan çocukların, yeterli düzeyde zekaya sahip olmalarına rağmen, katılımcı olmadıklarından, çevrenin isteklerini reddettiklerinden ve başkalarının yardımı olmadan sorunlarını çözmekte ısrar ettiklerinden okul başarıları çoğunlukla iyi değildir. Akranları arasında belirti gösterenlerin genelde arkadaşları yoktur ve insan ilişkilerini keyif verici olarak görmezler. Bu zorluklara bağlı olarak da kendilik saygısının azalması, engellenme toleransının zayıf olması, öfke patlamaları gibi sonuçlar karşımıza çıkabilir. Ergenler sigara, alkol ya da yasa dışı madde kullanımına yönelebilirler. Belirtileri daha erken yaşlarda başlayanlar ile karşı gelme/tartışmacı davranışlar ve kin besleme belirtileri ön planda olanlar ileride davranım bozukluğu geliştirme açısından risk taşırken huzursuz/öfkeli duygudurumu belirtileri ön planda olanlar ise kaygı bozukluğu, depresyon gibi duygusal bozukluklar yönünden risk taşımaktadırlar.
KOKGB yaygınlığı %3-3,5 olarak hesaplanmıştır. Ergenlikten önce erkeklerde daha sık görülürken daha sonra bu cinsiyet farkı ortadan kalkmaktadır.
KOKGB’nun sebebi net olarak tanımlanamamıştır ancak çalışmalar biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin kümülatif etkilerinin bir sonucu olduğunu desteklemektedir. Biyolojik faktörlere örnek olarak genetik özellikler, gebelik döneminde nikotin kullanımı ya da beslenme yetersizlikleri ve gelişimsel gecikmeler verilebilir. Psikolojik faktörlerden en önemlisi ebeveyn davranışı olarak görülmektedir; ebeveynde bulunan psikiyatrik bozukluklar, ihmal ve istismar, şiddetli cezalandırma ya da tutarsız disiplin bu faktörlerden bazılarıdır. Yoksulluk, akranlar tarafından reddedilme ya da toplumsal şiddet KOKGB riskini artıran sosyal faktörlerdendir. Sosyal desteğin ise koruyucu olduğu düşünülmektedir.
KOKGB, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ile sık birliktelik gösterir. Özellikle çocukluk çağı başlangıçlı tipte KOKGB sıklıkla Davranım Bozukluğu’nun öncülüdür. Ayrıca KOKGB olan kişiler depresif ve kaygı bozuklukları ya da madde kullanım bozukluğu açısından artmış riske sahiptirler.
Tedavide özellikle küçük çocuklarda aile müdahaleleri birinci sıra tedavi olarak görülmektedir. Aile müdahaleleri, ebeveynlik tarzında daha olumlu ve daha az cezalandırıcı olmaya, yıkıcı davranışlara nasıl tepkiler verilebileceğine odaklanmaktadır. Çocuk ve ergenlerin bireysel terapilerinde ise duygu düzenleme, davranışların kontrolü ve sosyal etkileşim becerileri çalışılabilir. Her ne kadar birinci sıra tedavi olmasa da pek çok çalışma ilaç tedavilerinin KOKGB tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir. Bu durum özellikle DEHB, depresif bozukluklar gibi eş tanı durumu olduğunda daha belirgin hale gelmektedir. Diğer psikiyatrik tablolarda olduğu gibi, KOKGB’nda da erken müdahale ikincil olarak gelişebilecek diğer bozuklukların önlenmesinde hayati öneme sahiptir.